Malaria und Malariaprophylaxe

Österreich zählt zu jenen Ländern, in denen keine Malariaübertragung stattfindet. Nur im Zuge der Reisetätigkeit kommt der Österreicher in Kontakt mit Malaria.

Dass Malaria ein durchaus ernstzunehmendes Thema ist, sollen die nachfolgenden Zahlen kurz illustrieren.

Weltweit treten jedoch jährlich rund 300 bis 500 Millionen klinischer Malariafälle, mehr als 90 % davon im tropischen Afrika, auf. Die Zahl der Malariatodesfälle liegt zwischen 1,5 Millionen und 2,7 Millionen jährlich, davon betroffen etwa eine Million Kinder unter fünf Jahren.

Fernreisende importieren jährlich etwa 60 bis 90 Malariaerkrankungen nach Österreich, wovon rund die Hälfte Fälle von Malaria tropica sind. Jährlich sterben etwa ein bis zwei Österreicher an einer Malaria in Österreich, weil sie die Symptome verkannt oder verharmlost haben. Die importierten Malariafälle sind samt und sonders bei jenen Österreichern zu beobachten, die ihre Prophylaxe entweder gar nicht oder sehr schlampig genommen haben.

Malaria zählt zu den wichtigsten und gefährlichsten parasitären Erkrankungen des Menschen.

Die Malariaerreger – nämlich Plasmodium falciparum, vivax, ovale und malariae – werden durch weibliche Stechmücken der Gattung Anopheles übertragen und zwar vorwiegend in den Nacht- und Dämmerungsstunden.

Alle Malariaerreger verbreiten sich nach dem Stich über den Blutweg in die Leber, vermehren sich dort und befallen dann die roten Blutkörperchen (Erythrozyten). Durch die Vermehrung in den Erythrozyten werden diese zerstört, und es kommt zur Malariaerkrankung.

Das gemeinsame Symptom aller Malariaerkrankungen ist HOHES FIEBER (Temperaturen über 38° C), die klinischen Verläufe sind von der Art des Erregers abhängig.

MALARIAERREGER	KRANKHEITSBILD
Plasmodium falciparum	Malaria tropica
Plasmodium vivax Plasmodium ovale	Malaria tertiana
Plasmodium malariae	Malaria quartana

Die bedeutendste und gefährlichste Form der Malaria ist die MALARIA TROPICA (Infektion mit Plasmodium falciparum).

Der Befall der roten Blutkörperchen mit dem Erreger ist meist ausgeprägt. Während bei den „gutartigen Malariaformen“ selten über drei Prozent der roten Blutkörperchen befallen werden, ist der Vermehrung der Parasiten bei der Malaria tropica im Blut keine Grenze gesetzt, und innerhalb weniger Tage können so mehr Blutkörperchen befallen werden, als der Mensch zu ertragen imstande ist. Die Zerstörung der roten Blutzellen führt zu einer Störung der Durchblutung in den kleinen, für die Funktion der Organe aber wichtigen Blutgefäßen. Außerdem wird der Sauerstofftransport in die Organe herabgesetzt (fehlende Durchblutung, zuwenig sauerstofftragende rote Blutkörperchen).

Aus diesem Grund können bei der Malaria tropica die klinischen Beschwerden sehr unterschiedlich sein, in Abhängigkeit von der am meisten eingeschränkten Organfunktion (hauptsächlich betroffene Organe: Gehirn, Niere, Lunge).

Das Bild der Malaria tropica kann neben dem obligaten hohen Fieber von Durchfällen, Leberfunktionsstörungen, Nierenfunktionsstörungen, Störungen der Herz- und Atemfunktion geprägt sein. Die gefürchtetste und gefährlichste Komplikation der Malaria tropica ist die cerebrale Malaria, also die Beteiligung des Gehirns.

Die Malaria tropica stellt ein akut lebensbedrohendes Krankheitsbild dar, und der rasche Einsatz der richtigen Therapie ist lebenswichtig. Wobei unter „rasch“ nicht mehr als 24 Stunden ab dem Beginn der Erkrankung zu verstehen ist. Wird die Malaria zu diesem Zeitpunkt bereits erkannt und behandelt, so hat der Patient praktisch eine hundertprozentige Überlebenschance. Mit jedem Tag, den man zuwartet, sinkt die Überlebenschance. Unbehandelt endet die Malaria tropica bei 50 bis 60 % der Mitteleuropäer tödlich!

Bei Malaria tertiana und quartana tritt ebenfalls hohes Fieber auf, das mitunter einen bestimmten Fieberrhythmus aufweist. Das Krankheitsbild zeigt jedoch praktisch immer einen gutartigen Verlauf.

Die Inkubationszeit (d. h. die Zeit zwischen Infektion und Auftreten der Krankheitssymptome) ist unterschiedlich, kann zwischen acht Tagen bis zu mehreren Monaten betragen und ist natürlich auch von der Art des Erregers abhängig. Auch die Einnahme einer Malariaprophylaxe (Medikament, Einnahmezeitraum) hat einen Einfluss auf die Inkubationszeit.

Da es sich bei der Malaria tropica um eine lebensbedrohende Erkrankung handelt, muss bei HOHEM FIEBER NACH EINEM AUFENTHALT IN EINEM MALARIAGEBIET UNBEDINGT MIT EINEM ERFAHRENEN ARZT KONTAKT AUFGENOMMEN WERDEN! FOLGENDE ANLAUFSTELLEN SEIEN GENANNT:

Die Diagnose einer Malariaerkrankung ist einfach und leicht zu stellen. Die Erreger können direkt im Blut nachgewiesen werden. Der Nachweis ist jedoch nur dann sicher möglich, WENN ZUM UNTERSUCHUNGSZEITPUNKT FIEBER (über 38°C) besteht. In diesem Fall wird ein Blutausstrich angefertigt, gefärbt und mikroskopisch begutachtet.

Malaria kommt in vielen tropischen und subtropischen Regionen vor. Das klassische Hochrisikogebiet für Malaria ist das tropische Afrika, wo fast ausschließlich die „bösartige Form“ der Malaria tropica vorkommt. In diesen Regionen findet die Malariaübertragung ganzjährig und auch in den Städten statt.

Auch in Indien, Sri Lanka, in vielen Teilen des Fernen Ostens sowie im Amazonasgebiet findet ganzjährig intensive Malariaübertragung statt. Manche Städte und Touristenzentren sind jedoch malariafrei.

In Mittelamerika und auch im Nahen Osten ist die Intensität der Malariaübertragung regional eher unterschiedlich und wird auch von jahreszeitlichen Faktoren beeinflusst.

Zum Schutz vor Malaria stehen vernünftige und wirksame Maßnahmen zur Verfügung, die jedoch konsequent angewendet werden müssen. Selbstverständlich ist die Vorgangsweise an individuelle Gegebenheiten (Reiseroute, Gegenanzeigen etc.) anzupassen (siehe Malariaprophylaxe).

Die Vorbeugung der Malaria stützt sich auf zwei Maßnahmen, die nach Möglichkeit parallel zur Anwendung gelangen sollen:

- die Expositionsprophylaxe (Präparate: siehe unter "Insektenschutz"): Unter diesem Begriff werden all jene Maßnahmen zusammengefasst, die die Infektionswahrscheinlichkeit – damit den Stich der infektiösen Anophele – verhindern sollen. Die Expositionsprophylaxe umfasst daher: Aufbringen von Repellentien (Diäthyltoluolamid, Ethylenhexanediol) auf unbedeckte Hautstellen, Imprägnierung von Kleidung mit Repellentien und Insektiziden (Permethrin), Tragen von langärmliger Oberbekleidung und langen Hosen, Aufenthalt in klimatisierten Räumen, Anbringen von Drahtgittern vor Fenster- und Türöffnungen und als eine der wichtigsten Maßnahmen das Schlafen unter imprägnierten Moskitonetzen. Die Effektivität solcherMaßnahmen,oft werden mehrere gleichzeitig zur Anwendung gebracht, ist erstaunlich: Eine Reduzierung der Infektionswahrscheinlichkeit von bis zu 90 % ist in Studien dokumentiert.

- die Chemoprophylaxe: darunter versteht man die Einnahme von Medikamenten, die den Ausbruch einer Malaria verhindern. Es wird nicht die Infektion verhindert, sondern nur das Auftreten von klinischen Symptomen. Die Medikamente sind in der überwiegenden Mehrzahl blutschizontozid, d. h. es werden die Formen des erythrozytären Zyklus der Malariaplasmodien abgetötet (das sind die Stadien des Erregers, die die roten Blutkörperchen zerstören). Nur wenige Medikationen sind kausalprophylaktisch wirksam, d.h. es werden bereits Leberformen des Erregers abgetötet. Eine derartige Form der Prophylaxe nennt man Suppressivprophylaxe.

Die Chemoprophylaxe der Malaria hat grundsätzliche Schwächen: Durch die Entwicklung von Resistenzen (besser: verminderte Empfindlichkeit) des Erregers der Malaria tropica, wird es immer schwieriger, eine sicher wirksame Chemoprophylaxe zu geben. Zusätzlich handelt es sich um Medikamente, die allesamt nicht frei von Nebenwirkungen sind, weshalb in die Überlegung zur medikamentösen Malariaprophylaxe stets eine Nutzen-zu-Risiko-Kalkulation einfließen sollte.

Eine reguläre Vorbeugung wird dann sinnvoll sein, wenn das Malariarisiko hoch, die medizinische Versorgung vor Ort schlecht und die Resistenzlage bedenklich ist

Eine dritte Möglichkeit, die aber keine Prophylaxe im engeren Sinn darstellt, ist so vorzugehen, dass man erst vor Ort bei Auftretem von hohem Fieber ein Malariamedikament nimmt, das eine Akutbehandlung darstellt. Man bezeichnet dies als „Notfall-Selbsttherapie“ (NST).

Die Verwendung einer Notfallselbsttherapie muss vielen Gesichtspunkten gerecht werden und man sollte sich sehr genau überlegen, wenn man sozusagen „ohne Netz“ ins Malariagebiet fährt. Entscheidend für die Wirksamkeit einer NST sind:

· Der sofortige Einsatz bei jedwedem Fieber über 38 Grad, ungeachtet ob zusätzliche Beschwerden bestehen (wie z.B Durchfall), aber nur, wenn man schon wenigstens 1 Woche im malariagebiet unterwegs ist (davor kann die Malaria auf Grund ihrer Inkubationszeit nicht ausbrechen)

Der Vorteil der NST liegt auf der Hand: Man erspart sich sowohl in ökonomischer Hinsicht (Malariamedikamente sind durchwegs nicht billig) als auch in medizinischer Hinsicht (Malariamedikamente haben auch Nebenwirkungen) unter Umständen einiges.

Aber man trägt auch deutlich mehr Risiko: Wenn man nach Fieberausbruch feststellt, dass man das Medikament nicht verträgt hat man schlechte Karten und es ist auch immer ein Restrisiko, dass man eventuell zu spät mit dem NST begonnen hat oder just die Wirkung bei dem Malariastamm, mit dem man infiziert ist, nicht ausreichend ist (Resistenzproblem).

Der Reisende sollte niemals nur aus Bequemlichkeitsgründen einfach zum NST greifen, sondern immer erst mit dem Reisemediziner abklären, ob für seine Reise diese Methode wirklich ausreichend ist und nicht zum lebensgefährlichen Abenteuer wird.

Es sind im wesentlichen die gleichen Medikamente, die auch in der Therapie der Malaria zum Einsatz gelangen. Grundsätzlich können Medikamente entweder zur regulären Vorbeugung oder als „Notfallselbsttherapie“ eingesetzt werden:.

Sehr altes Malariamedikament. Chininabkömmling. Wirkt auf die Blutformen des Erregers der Malaria. Ist gut verträglich, bei empfindlichen Personen treten gelegentlich Beschwerden im Sinne von Magenschmerzen auf. Wird nach dem Körpergewicht dosiert. Muss eine Woche vor Einreise, während des Aufenthaltes und vier Wochen nach Verlassen des Malariagebietes genommen werden. Das Medikament kommt nur mehr sehr selten zum Einsatz, da in den meisten Gebieten der Welt der Erreger der Malaria tropica bereits unempfindlich auf Resochin ist.

Malariamedikament der neueren Generation. Ebenfalls Chininabkömmling und wirkt auch auf die Blutformen des Erregers. Außer in Gebieten mit Multiresistenz (Indochina) ist dieses Medikament als gut wirksam einzustufen. Neuere Untersuchungen ( Wagner et al, Acta tropica, 2002, Schlagenhauf et al., ALLMALPRO-Studie, British Medical Journal) haben aber nachdrücklich belegt, dass Mefloquin in erster Linie hinsichtlich Verträglichkeit problematisch ist. Dies eindeutig mehr in der Therapie, jedoch auch in der Prophylaxe. Die Hauptnebenwirkungen betreffen neuropsychiatrische Probleme wie Schwindel, Schlaflosigkeit, Panikattacken, Depressionen. Sie treten dann umso schwerer und häufiger auf, wenn der Patient diesbezügliche Episoden in der Anamnese hat. Vor jeder Verschreibung des Mefloquin ist daher eine genaue Exploration Pflicht.

Die Verwendung des Mefloquin als stand by ist zwar aus Überlegungen der Wirksa mk eit des Malariamedikamentes heraus denkbar, die wirklich schlechten Daten zur Verträglichkeit und die häufigen Resentiments der Patienten disqualifizieren das Präparat für diese Indikation weitgehend. Dies umso mehr, als besser verträgliche Optionen vorhanden sind.

In der Prophylaxe sollte über die anderen möglichen Optionen detailliert diskutiert werden und es sollte – soferne Resistenzprobleme nicht einschränkend sind – eine Entscheidung über die Wahl des Prophylaktikums mit dem Patienten erarbeitet werden.

Hinsichtlich des Einsatzes von Mefloquin in der Schwangerschaft haben sich Änderungen ergeben: In Deutschland und der Schweiz und seit kurzem auch in Österreich ist die Einnahme von Lariam im 2. und 3. Trimenon nicht mehr unter „Kontraindikationen“ in der Fachinformation geführt, die Anwendung daher legalisiert. Im ersten Trimenon besteht diese Kontraindikation nach wie vor, jedoch ohne substanziellen Hintergrund. Ergibt sich aus der Reise ein zwingender Grund für die Lariamprophylaxe (z.B. Reise nach Tansania), so kann nach erfolgter umfassender Aufklärung (und dem unbedingten Rat, das Reiseziel zu ändern!) und Unterfertigung eines Reverses durch die Patientin die Gabe erfolgen, denn nach menschlichem Ermessen kann nichts passieren.

Sehr altes Malariamedikament. Wirkt auf Blut und Leberformen. Ist in vielen Gebieten kaum mehr wirksam. Wird eigentlich nur in Kombination mit Resochin eingesetzt, doch auch diese Kombination gilt als veraltet. Neuerdings in Kombination mit Atovaquone als Malarone® erlebt das Mittel eine Renaissance (siehe dort).

Es ist dies ein außerordentlich zuverlässiges und auch in der Langzeitanwendung unproblematisches Malariaprophylaktikum, das stark unterbewertet ist. Es gibt praktisch keine Prophylaxeversager. Es ist ungeeignet als Notfallselbstmedikation. Neuere Daten deuten darauf hin, dass Doxycyclinmonohydrate (z.B. Vibramycin®) den Doxycyclinhyclaten (z.B. Doxybene) deutlich überlegen sind, wenn es um die Wahrscheinlichkeit dermatologischer Reaktionen bei chronischer Einnahme und gleichzeitiger Sonnenbestrahlung geht. Die bisherigen Erfahrungen haben auch gezeigt, dass Hautreaktionen an sich relativ selten auftreten, trotzdem sollten Badeurlauber von dieser Medikation Abstand nehmen. Aus anderer Indikation (Q-Fieber-Endocarditis) weiß man, dass eine Einnahme von bis zu fünf Jahren und 100 mg täglich, wenn auch bei einer kleinen Patientenzahl, keine Probleme ergab. Die Lehrmeinung sagt heute, dass eine Einnahme bis zu 2 Jahren im Sinne einer kontinuierlichen Prophylaxe vertretbar ist.

Die üblichen Kontraindikationen wie Gravidität und Kinder unter acht Jahren bleiben aber aufrecht und sind zwingend.

Kombinationspräparat aus Proguanil und Atovaquone. Nach nunmehr über vierjähriger Anwendung dieses Medikamentes lässt sich klar festhalten, dass es als Notfallselbstmedikation sehr gut geeignet ist und als Prophylaktikum zuverlässig ist. Sein Nachteil ist bei der Prophylaxe durch die tägliche Anwendung der hohe Preis. Es ist das einzige derzeit ohne Probleme in der Selbstverwendung einsetzbare Medikament, da der Patient sich damit einerseits kaum Schaden zufügen kann und andererseits eine gute Wirksa mk eit gegeben ist.

Einen Nachteil hat aber auch das Malarone: Seine Resorption aus dem Darm nach oraler Aufnahme hängt sehr stark davon ab, ob man vorher etwas Fettreiches gegessen hat: Auf nüchternen Magen genommen kann die Aufnahme des Medikamentes so stark beeinträchtigt sein, dass es unwirksam wird.

Hinsichtlich Anwendung in der Gravidität liegen keine Erfahrungen aus dem Humanbereich vor, im Tierversuch ergab sich bisher kein Hinweis auf Teratogenität. Es wird also in der praktischen Handhabung ähnlich vorzugehen sein, wie oben bei Lariam im ersten Trimenon empfohlen. Kindertabletten sind verfügbar..

Dieses Kombinationspräparat aus Lumefantrin und Artemether ist ausschließlich für die Therapie der Malaria geeignet, es kann aufgrund der pharmakologischen Eigenschaften der beiden Komponenten nicht zur Vorbeugung verwendet werden. Riamet® ist außerordentlich gut wirksam, auch gegen multiresistente Malaria tropica Stämme. Ebenfalls hervorragend ist das Nebenwirkungsprofil, das in allen bisherigen Studien keinen Hinweis auf schwerwiegende Folgen ergab. An Nebenwirkungen wurden vor allem Kopfschmerzen, Schwindel, Schlafstörungen, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall gemeldet, dies allerdings im Rahmen der Behandlung von Malariakranken, was eine eindeutige Zuordnung der Probleme zum Präparat unmöglich macht. Über Interaktionen mit anderen Medikamenten ist noch wenig bekannt. Eine gleichzeitige Gabe von Chinin oder Halofantrin sollte vermieden werden. Die Therapiedauer ist mit drei Tagen kurz, das Präparat darf nicht auf nüchternen Magen genommen werden, da beide Komponenten lipophil sind.

Derzeit kaum verwendet, da im Beipackzettel indirekt vor Einnahme ein Elektrokardiogramm gefordert wird, was die Praktikabilität der Einnahme durch den Patienten vor Ort fast unmöglich macht.

Es existieren noch eine ganze Anzahl weiterer Medikamente, die im Notfall für die Malariaprophylaxe eingesetzt werden können – dies in jenen Fällen, in denen ein bestimmtes Medikament nicht genommen werden darf oder nicht vertragen wird.

Die Malariaprophylaxe ist kompliziert – der Reisende sollte immer zuerst einen Reisemediziner kontaktieren, bevor er irgendein Malariamittel besorgt!

BEWUSST WURDE IN DIESEM BEITRAG AUF GENAUE AUSKUNFT ÜBER DOSIERUNGEN ODER GEGENANZEIGEN VON MALARIAMEDIKAMENTEN VERZICHTET – HIER IST ES EINFACH UNERLÄSSLICH, MIT DEM BERATENDEN ARZT EIN PERSÖNLICHES GESPRÄCH ZU FÜHREN, DIE INDIVIDUALITÄT SOLCHER AUSKÜNFTE LÄSST EINE SCHEMATISIERUNG NICHT ZU!!

weibliche Anopheles bei der Blutmahlzeit: Stechmücken sind während der Abend- und Nachtstunden besonders aktiv.
	Erreger der Malaria tropica, wie sie im Blutausstrich beim Erkrankten gefunden werden können. Jedes befallene rote Blutkörperchen geht an der Infektion letztlich zugrunde.